Воронежское здравоохранение: ​Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Воронежской области

Общество 20.12.2018, 12:21

В предыдущих материалах цикла по региональному здравоохранению мы рассматривали историю, статистику, структуру и составляющие основной программы «Развитие здравоохранения». Теперь «Полиграф.Медиа» переходит от целого к частностям. Территориальный фонд ОМС – одна из ключевых структурных единиц системы здравоохранения. Пришло время разобраться, что же это за структура, какие цели она преследует и как финансируется.

Что такое ТФОМС Воронежской области?

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Воронежской области – некоммерческая организация, созданная Воронежской областью для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования на территории региона.

ТФОМС отчитывается перед правительством Воронежской области и Федеральным фондом обязательного медицинского страхования.

Во главе ТФОМС ВО стоит директор, который назначается на должность и освобождается от должности правительством Воронежской области по согласованию с Федеральным фондом. Директором ТФОМС ВО с 2014 года по настоящее время является Александр Данилов.

Задачи ТФОМС ВО

Основная задача ТФОМС – гарантировать гражданину получение им медицинской помощи в рамках обязательного медицинского страхования.

Кроме того, фонд должен обеспечивать права граждан в системе обязательного медицинского страхования, выступать гарантом бесплатного оказания медицинской помощи в страховых случаях, в том числе – обеспечивать государственные гарантии на получение помощи по ОМС вне зависимости от финансового положения страховщика.

Функции ТФОМС ВО

Самая важная функция ТФОМС – аккумулирование и управление средствами ОМС на территории Воронежской области, предназначенными для обеспечения гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи в рамках программ ОМС.

Согласно Постановлению Правительства Воронежской области «О программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2018 год и на плановый период 2019 и 2020 годов на территории Воронежской области», утвержденная стоимость территориальной программы государственных гарантий на 1 жителя (1 застрахованное лицо по ОМС) в год составляет в 2018 году 14 050, 5 руб. На плановый период 2019 год данный показатель составляет 14 765,4 руб., на 2020 год – 15 358,3 руб.

Кроме того, ТФОМС:
  • участвует в разработке территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи;
  • участвует в определении тарифов на оплату медицинской помощи;
  • предъявляет в интересах застрахованного лица требования к страхователю, страховой медицинской организации и медицинской организации, в том числе в судебном порядке, связанные с защитой его прав и интересов в сфере ОМС;
  • обеспечивает права граждан в сфере ОМС через контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи;
  • ведет реестр медицинских организаций, которые работают в сфере обязательного медицинского страхования по территориальной программе ОМС Воронежской области;
  • заключает договоры о финансовом обеспечении ОМС со страховыми медицинскими организациями, работающими в системе ОМС;
  • контролирует использование средств ОМС страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями и др.

Доходы и расходы ТФОМС ВО

Средства бюджета территориального фонда не входят в состав иных бюджетов бюджетной системы РФ и изъятию не подлежат.

Доходы бюджета Фонда в 2018 году составили 25,5 млрд рублей:
  • 58,1 млн рублей – доходы от оказания платных услуг и компенсации затрат государства;
  • 25,4 млрд рублей – безвозмездные поступления из бюджетов Федерального и территориального фондов ОМС.

Расходы бюджета Фонда в 2018 году составили 25,7 млрд рублей.

Основные направления расходов бюджета ТФОМС ВО

Дефицит бюджета ТФОМС ВО в 2018 году составил 143,1 млн рублей.

Взаимодействие со страховыми медицинскими и медицинскими организациями

ТФОМС напрямую взаимодействует со страховыми медицинскими организациями, которые, в свою очередь, работают с медицинскими организациями – по договорам в сфере ОМС.

На первом этапе страховая медицинская организация в соответствии с договором о финансовом обеспечении представляет в территориальный фонд заявки на авансирование оплаты медицинской помощи и на оплату счетов за уже оказанную медицинскую помощь. Ежемесячно они проводят сверку расчетом и составляют акт сверки.

На втором этапе страховая медицинская организация оплачивает медицинскую помощь по договору непосредственно с медицинской организацией, которая ежемесячно предоставляет заявку на авансирование и реестр счетов.

Страховые медицинские организации

На территории Воронежской области в сфере обязательного медицинского страхования работают 3 страховые организации, которые на ноябрь 2018 года застраховали 2 288 007 жителей региона:

  1. ОАО «СК СОГАЗ-Мед»;
  2. ООО «ВТБ МС»;
  3. ООО «МСК «ИНКОМЕД».

Федеральный Фонд ОМС РФ проводит рейтингование и аналитику данных по страховым медицинским организациям. По имеющимся данным, по доле застрахованных лиц, результативности досудебной и судебной деятельности и эффективности информирования на первом месте располагается ООО «МСК «ИНКО-МЕД».

Установление тарифов на оплату медицинской помощи

Методика расчета тарифов на оплату медицинской помощи по ОМС установлена Приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 N 158н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования».

Стоимость медицинской помощи рассчитывается исходя из следующих статей затрат:
  • затраты на оплату труда персонала – как принимающего непосредственное участие в оказании медицинской помощи, так и не принимающего;
  • затраты на приобретение материальных запасов для оказания медицинской помощи;
  • сумма начисленной амортизации оборудования и инвентаря;
  • иные затраты, непосредственно связанные с оказанием медицинской помощи;
  • затраты на коммунальные услуги;
  • затраты на содержание объектов недвижимого и движимого имущества;
  • затраты на приобретение услуг связи;
  • затраты на приобретение транспортных услуг;
  • прочие затраты на общехозяйственные нужды.
Нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, оказываемой по Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, на 2018 год

Читать «Полиграф.Медиа» в Яндекс.Дзене

0 комментариев

, чтобы оставлять комментарии