В предыдущих материалах цикла по региональному здравоохранению мы рассматривали историю, статистику, структуру и составляющие основной программы «Развитие здравоохранения». Теперь «Полиграф.Медиа» переходит от целого к частностям. Территориальный фонд ОМС – одна из ключевых структурных единиц системы здравоохранения. Пришло время разобраться, что же это за структура, какие цели она преследует и как финансируется.
Что такое ТФОМС Воронежской области?
Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Воронежской области – некоммерческая организация, созданная Воронежской областью для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования на территории региона.
ТФОМС отчитывается перед правительством Воронежской области и Федеральным фондом обязательного медицинского страхования.
Во главе ТФОМС ВО стоит директор, который назначается на должность и освобождается от должности правительством Воронежской области по согласованию с Федеральным фондом. Директором ТФОМС ВО с 2014 года по настоящее время является Александр Данилов.
Задачи ТФОМС ВО
Основная задача ТФОМС – гарантировать гражданину получение им медицинской помощи в рамках обязательного медицинского страхования.
Кроме того, фонд должен обеспечивать права граждан в системе обязательного медицинского страхования, выступать гарантом бесплатного оказания медицинской помощи в страховых случаях, в том числе – обеспечивать государственные гарантии на получение помощи по ОМС вне зависимости от финансового положения страховщика.
Функции ТФОМС ВО
Самая важная функция ТФОМС – аккумулирование и управление средствами ОМС на территории Воронежской области, предназначенными для обеспечения гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи в рамках программ ОМС.
Согласно Постановлению Правительства Воронежской области «О программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2018 год и на плановый период 2019 и 2020 годов на территории Воронежской области», утвержденная стоимость территориальной программы государственных гарантий на 1 жителя (1 застрахованное лицо по ОМС) в год составляет в 2018 году 14 050, 5 руб. На плановый период 2019 год данный показатель составляет 14 765,4 руб., на 2020 год – 15 358,3 руб.
Кроме того, ТФОМС:
- участвует в разработке территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи;
- участвует в определении тарифов на оплату медицинской помощи;
- предъявляет в интересах застрахованного лица требования к страхователю, страховой медицинской организации и медицинской организации, в том числе в судебном порядке, связанные с защитой его прав и интересов в сфере ОМС;
- обеспечивает права граждан в сфере ОМС через контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи;
- ведет реестр медицинских организаций, которые работают в сфере обязательного медицинского страхования по территориальной программе ОМС Воронежской области;
- заключает договоры о финансовом обеспечении ОМС со страховыми медицинскими организациями, работающими в системе ОМС;
- контролирует использование средств ОМС страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями и др.
Доходы и расходы ТФОМС ВО
Средства бюджета территориального фонда не входят в состав иных бюджетов бюджетной системы РФ и изъятию не подлежат.
Доходы бюджета Фонда в 2018 году составили 25,5 млрд рублей:
- 58,1 млн рублей – доходы от оказания платных услуг и компенсации затрат государства;
- 25,4 млрд рублей – безвозмездные поступления из бюджетов Федерального и территориального фондов ОМС.
Расходы бюджета Фонда в 2018 году составили 25,7 млрд рублей.
Основные направления расходов бюджета ТФОМС ВО
Дефицит бюджета ТФОМС ВО в 2018 году составил 143,1 млн рублей.
Взаимодействие со страховыми медицинскими и медицинскими организациями
ТФОМС напрямую взаимодействует со страховыми медицинскими организациями, которые, в свою очередь, работают с медицинскими организациями – по договорам в сфере ОМС.
На первом этапе страховая медицинская организация в соответствии с договором о финансовом обеспечении представляет в территориальный фонд заявки на авансирование оплаты медицинской помощи и на оплату счетов за уже оказанную медицинскую помощь. Ежемесячно они проводят сверку расчетом и составляют акт сверки.
На втором этапе страховая медицинская организация оплачивает медицинскую помощь по договору непосредственно с медицинской организацией, которая ежемесячно предоставляет заявку на авансирование и реестр счетов.
Страховые медицинские организации
На территории Воронежской области в сфере обязательного медицинского страхования работают 3 страховые организации, которые на ноябрь 2018 года застраховали 2 288 007 жителей региона:
- ОАО «СК СОГАЗ-Мед»;
- ООО «ВТБ МС»;
- ООО «МСК «ИНКОМЕД».
Федеральный Фонд ОМС РФ проводит рейтингование и аналитику данных по страховым медицинским организациям. По имеющимся данным, по доле застрахованных лиц, результативности досудебной и судебной деятельности и эффективности информирования на первом месте располагается ООО «МСК «ИНКО-МЕД».
Установление тарифов на оплату медицинской помощи
Методика расчета тарифов на оплату медицинской помощи по ОМС установлена Приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 N 158н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования».
Стоимость медицинской помощи рассчитывается исходя из следующих статей затрат:
- затраты на оплату труда персонала – как принимающего непосредственное участие в оказании медицинской помощи, так и не принимающего;
- затраты на приобретение материальных запасов для оказания медицинской помощи;
- сумма начисленной амортизации оборудования и инвентаря;
- иные затраты, непосредственно связанные с оказанием медицинской помощи;
- затраты на коммунальные услуги;
- затраты на содержание объектов недвижимого и движимого имущества;
- затраты на приобретение услуг связи;
- затраты на приобретение транспортных услуг;
- прочие затраты на общехозяйственные нужды.
Нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, оказываемой по Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, на 2018 год
